|
Перкутанная вертебропластика (обзор литературы)
Нейрохирургия 2005,1
Р.С.Джинджихадзе*, В.А.Лазарев**, А.В.Горожанин**, А.Н.Борзунов*, И.И.Цуладзе**
**Кафедра нейрохирургии РМАПО (зав. каф. - проф. О.Н. Древаль)
*ГКБ им. С.П. Боткина (главный врач, проф. - В.Н. Яковлев), Москва
Перкутанная вертебропластика (ПВП) - минимально инвазивная радиологическая процедура, заключающаяся в чрескожном введении костного цемента (полиметилметакрилата, ПММА) в поврежденное тело позвонка [17,35].
В течение нескольких десятилетий вертебропластика использовалась как открытое хирургическое вмешательство, при котором костный цемент вводился с целью укрепления тел позвонков перед установкой стабилизирующих систем. Некоторые хирурги применяли процедуру для заполнения пустого пространства после резекции опухоли [3,17,26].
Впервые процедура ПВП была выполнена в 1984 году Galibert и Deramond в отделении радиологии университетской клиники Амьена, Франция, женщине 54 лет по поводу агрессивной вертебральной гемангиомы C2 [19]. Позднее ПВП была выполнена по поводу вертебральных остеолитических метастазов и вторичного коллапса тела позвонка на фоне остеопороза [5,27].
Биомеханические обоснования. Множество ретро - и проспективных исследований указывают на значительный регресс болевой симптоматики приблизительно в 90% случаев при остеопорозных компрессионных переломах [13,23] и в 70-75% у пациентов с различной опухолевой патологией [9,54].С момента выполнения первой процедуры до настоящего времени наиболее часто упоминаемыми факторами уменьшения, а порой и полного купирования болевого синдрома, являются: термический, химический и механический [12,17,31,50,54].
A. Термический фактор - наиболее вероятно обусловлен термическим некрозом нервных окончаний, как результат экзотермической реакции полимеризации. Термический некроз остеобластов происходит при температуре выше 50°С в течение более чем 1 минуты, тогда как апоптоз остеобластов происходит при температуре 48°С в течение 10 или более минут. Кроме того, повышение температуры может играть роль в значительном снижении скорости роста опухолевых клеток [15,30,31,32].
B. Химический фактор обусловлен цитотоксическим действием ПММА. Цитотоксичность мономера также обусловливает противоопухолевый эффект, который подтвержден многочисленными клиническими данными [6,49,50].
C. Механический фактор является наиболее основной причиной, обусловливающей уменьшение боли за счет стабилизации и укрепления тела позвонка, предотвращения микродвижений в области перелома и тем самым уменьшения ирритации нервных окончаний [36,43,50].
При опухолевом поражении, возможно, помимо вышеуказанных механизмов значительную роль играет ишемический фактор, обусловленный повышением гидростатического давления в теле позвонка вследствие механического смещения опухолевой ткани костным цементом в пределах остеолитической активности [36].
Показания к проведению ПВП.
I. Вертебральные опухоли (доброкачественные опухоли (агрессивные гемангиомы); метастатическое поражение позвоночника (остеолитические метастазы, множественная миелома)) [6,11,17,18,36,40];
II . Компрессионные переломы тел позвонков на фоне остеопороза, сопровождающиеся болевым синдромом [11,17,36,39,46,50];
III . Редкие показания (болезнь Кюммеля, лимфома с остеолитическим компонентом, фиброзная дисплазия, эозинофильная гранулема) [11,18,19,21,38].
Техника перкутанной вертебропластики (методика выполнения).
Стандартные исследования перед процедурой ПВП:
Осмотр, включая подробный осмотр неврологического статуса, рентгенографическое исследование позвоночника в двух проекциях, КТ желательно с 3D реконструкцией, МРТ - для исключения компрессии структур спинного мозга и/или корешков, общеклинические анализы и развернутая коагулограмма. Пациентам с подозрением на метастатическое поражение позвоночника помимо вышеуказанных методов обследования должен проводиться онкопоиск.
Предоперационное введение антибиотиков. Наиболее часто используется цефазолин по 1г внутривенно или внутримышечно. Как альтернатива, возможно использование пероральных антибиотиков (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день) [37,53].
Анестезия. Анестезиологическое пособие включает нейролептаналгезию и локальную анестезию 1% раствором лидокаина послойно соответственно будущему маршруту иглы [11,17,36]. У больных с высокой степенью болевого синдрома, а также при локализации поражения на уровне шейного отдела позвоночника целесообразнее использовать общую анестезию [4,36].
Введение и позиционирование иглы. Вся процедура проводится под флюороскопическим или КТ-контролем [11,17,20,25]. Введение и позиционирование иглы в тело позвонка зависит от уровня и протяженности вертебрального поражения. В связи с этим существует несколько доступов к пораженным позвонкам: транспедикулярный, парапедикулярный (транскостовертебральный), заднебоковой, переднебоковой и трансоральный (для доступа к шейным позвонкам).
Классический доступ для большинства подобных процедур на поясничном и грудном уровне - транспедикулярный, реже используется заднебоковой доступ. Игла вводится до границы передней и средней третей тела позвонка (2/3 расстояния от задней стенки и 1/3 от передней стенки тела позвонка) [17,36].
Флебоспондилография. Является вторым важным этапом перкутанной вертебропластики. Флебоспондилография позволяет оценить венозные дренажи интересующего уровня, однако не может с большей вероятностью спрогнозировать утечку цемента во время процедуры из-за разной вязкости контрастного вещества и костного цемента [17].
Введение костного цемента является заключительным этапом. Количество введенного цемента составляет от 2 до 8 мл на один уровень. Barr et al сообщают, что инъекция 2 - 3 мл на грудном уровне и 3 - 5 мл на поясничном в 97% обусловливает регресс болей [4,36,50].
Послеоперационный режим. В течение часа после процедуры должен соблюдаться постельный режим, каждые 15 минут необходим осмотр, включая оценку витальных функций и неврологического статуса [36]. В этот период ПММА достигает 90% от своей максимальной жесткости [22]. Если осложнений после ПВП не наблюдается, то через 1 час пациенту может быть позволено присесть в постели с помощью ассистента. Контрольное КТ (желательно спиральное КТ) пролеченного уровня должно проводиться после процедуры для визуализации протяженности импланта. Как правило, в первые часы после процедуры происходит регресс болевого синдрома практически на 50%, однако возможно и усиление болей. В этом случае показано применение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 1 - 2 дней [17,36].
Осложнения. Встречаются в 1 - 10% случаев. Во время процедуры осложнения связаны с истечением цемента, которое чаще встречается при значительной деструкции замыкательных пластин и задней части тела позвонка. При вертебральной гемангиоме и компрессионном переломе на фоне остеопороза риск клинически проявляемых осложнений не превышает 1%, для пациентов с метастатическими опухолями эта цифра не более 5 - 10%, что в большей степени связано как с контингентом больных, так и с характером вертебральной деструкции [17,36].
1. Спондилиты, как проявление инфекционных осложнений после ПВП. Встречается вышеупомянутое осложнение достаточно редко, как правило, у больных с иммунодефицитом [11,36,41].
2. Транзиторное усиление болевого синдрома и повышение температуры тела. Встречается нечасто и в большей степени связано с манипуляциями во время процедуры. [6,10,11,36].
3. Транзиторная гипотензия во время введения костного цемента [53].
4. Перелом ребра, поперечного отростка, дужки позвонка, ранение плевры [17,18,23,41,53].
5. Радикулопатия. Связана с вытеканием костного цемента в радикулярную вену или межпозвонковое отверстие. В большинстве случаев радикулопатия регрессирует во время приема пероральных НПВС. Редко требуется хирургическое вмешательство, включающее удаление цемента и декомпрессию корешка [4,11,17,36,47].
6. Компрессия спинного мозга также является редким осложнением. Возникает чаще при метастатическом поражении позвонка. В большинстве случаев требуется открытое хирургическое вмешательство [11,17,36].
7. Легочная эмболия. Может быть спровоцирована использованием избыточного количества костного цемента, например, во время цементирования большого количества позвонков и/или проникновением цемента в паравертебральные вены [2,11,17].
8. Кровоизлияние. Встречается у пациентов с коагулопатией. Учитывая данное обстоятельство, коагулопатия должна быть скоррегирована до выполнения вертебропластики [36].
9. Летальный исход. В литературе описаны случаи смертельных исходов, которые были связаны с большим количеством позвонков, подвергшихся цементированию. Общепринятым является не более трех позвонков во время одной процедуры [36].
Противопоказания.
1. Любые проявления локального (остеомиелит, эпидуральный абсцесс) или общего (сепсис) инфекционного процесса [36].
2. Коагулопатия (тромбоцитов менее 100 000, протромбиновое время в 3 раза выше верхней границы нормы, частичное тромбопластиновое время превышает нормальные показатели в 1,5 раза) [36,54].
3. Компрессия спинного мозга с развитием вторичной миелопатии [12,17,54].
4. Аллергическая непереносимость составляющих полиметилметакрилата [11].
5. Компрессионные переломы с уменьшением высоты тела более 70% ("vertebra plana") - технически трудны при выполнении ПВП [17,36,54].
Радикулопатия и деструкция задней стенки тела позвонка не являются абсолютными противопоказаниями для выполнения ПВП, хотя риск осложнений значительно увеличивается. В данной ситуации пациент должен быть предупрежден о возможных негативных последствиях процедуры [11,36].
Метастатическое поражение позвоночника. У пациентов с различными формами рака метастатическое поражение позвоночника встречается в 27 - 70% случаев по данным разных авторов [4]. Оно занимает третье место после легких и печени [44]. Поясничный отдел в целом чаще поражается метастазами [45]. Среди всех опухолей позвоночника приблизительно 96% составляют метастазы. Остальные 1-4% первичные доброкачественные и злокачественные опухоли [48]. Тело позвонка поражается наиболее чаще [34].
Остеолитические метастазы и множественная миелома наиболее часто поражают позвоночник. Больных данной категории часто преследует выраженный болевой синдром, и как следствие снижение двигательной активности.
По данным зарубежных авторов [8,34], рак молочной железы (30%), рак предстательной железы (25%), рак легких (10%) - ведущие причины метастатического поражения позвоночника. После установления диагноза - метастатического поражения костей - в течение первого года погибает 83% больных раком предстательной железы и около 78% больных раком молочной железы. 22% больных раком легких погибает в течение первого года после появления вертебральных метастазов. Выживаемость у пациентов с гипернефроидным раком и раком щитовидной железы зависит от гистологической принадлежности опухоли [51,52].
Как правило, метастазы в позвоночник у больных раком легких выявляются в сроки от 3,6 до 6,1 месяца, у пациентов с раком молочной железы этот период составляет 29,4-33,5 месяцев. Знание этих данных необходимо для планирования проведения ПВП у вышеупомянутой категории больных [24].
Пациенты с выраженной локализованной болью в спине, связанной с незначительной физической нагрузкой, ограничивающей активность больного и провоцирующей применение наркотических анальгетиков - вот наиболее основные показания для проведения ПВП у больных с вертебральными метастазами. Часто ПВП показана пациентам с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, которым противопоказано открытое хирургическое вмешательство [17,27,54].
Вертебральная гемангиома. (ВГ) Гемангиома относится к сосудистым опухолям и встречается по данным разных авторов в 1-1,2% случаев среди всех костных опухолей [16]. По данным патологоанатомических исследований ее частота составляет 10,7% [28]. Гемангиомы встречаются в любом отделе позвоночника, преимущественно в грудном, затем - поясничном, крайне редко - шейном и крестцовом [16]. Чаще поражается один позвонок. Средний возраст пациентов около 40 лет с преобладанием женщин в пропорции 3:2. Опухоль чаще поражает тело позвонка, но может распространяться на дужку [28].
В большинстве случаев ВГ бессимптомны и выявляются случайно во время рентгенологического или нейровизуализационного исследования. Редко гемангиомы могут обусловить боль на фоне или без патологического перелома. Агрессивность гемангиом может быть идентифицирована клиническими признаками и/или рентгенологическими находками [36].
Наиболее частый симптом - это выраженная локализованная боль. Пальпация и перкуссия паравертебральной области и остистого отростка, как правило, болезненна [36].
Неврологические признаки агрессивных или потенциально агрессивных ВГ описаны Laredo et al.: локализация между Th3 - Th9 позвонками, поражение всего тела позвонка, расширение кортикального слоя с нечеткими краями, неправильная ячеистость гемангиом по типу "медовых сот", наличие мягкотканого компонента в эпидуральном пространстве. Другие рентгенологические признаки агрессивности гемангиом включают: увеличение размера при контрольном рентгенологическом исследовании, риск патологического перелома [29,36].
ВГ согласно клинико-рентгенологическим проявлениям подразделяют на четыре группы [17,36]:
1. Асимптоматические гемангиомы без рентгенологических признаков агрессивности (выявляются случайно).
2. Симптоматические (болевые) гемангиомы без рентгенологических признаков агрессивности.
3. Асимптоматические гемангиомы с рентгенологическими признаками агрессивности (выявляются случайно).
4. Симптоматические ВГ с рентгенологическими признаками агрессивности, в свою очередь подразделяются на ВГ с эпидуральным распространением и ВГ без эпидурального распространения.
Показания к ПВП основываются на вышеуказанной классификации. Пациентам 1-й группы процедура ПВП не показана. Пациентам 2-й группы процедура показана для купирования болевого синдрома. В данной группе больных показания становятся более обоснованными при локализации ВГ в грудном отделе позвоночника. Пациентам 3-й группы ПВП показана в случае появления клинических симптомов. Перкутанная вертебропластика показана всем пациентам 4-й группы. Пациентам с остро развившейся миелопатией или синдромом конского хвоста показано открытое хирургическое вмешательство в комбинации с ПВП. Следует отметить, что, несмотря на общепринятые противопоказания к ПВП, больным с компрессией спинного мозга перкутанное введение костного цемента перед хирургическим вмешательством показано как первый этап с целью стабилизации тела позвонка и уменьшения риска массивного интраоперационного кровотечения [36].
Компрессионные переломы тела позвонка на фоне остеопороза.
Переломы на фоне остеопороза представляют огромную медицинскую и социально - экономическую проблему. Только в США насчитывается ежегодно более 1,5 миллионов переломов на фоне остеопороза, из них 700 000 - переломы позвонков. Существует стойкая взаимосвязь с возрастом пациентов. Частота заболеваемости остеопорозом у женщин увеличивается на 15% в возрастной группе 50-59 лет и более чем на 70% - старше 80 лет [50].
Большинство переломов позвонков на фоне остеопороза происходит спонтанно (46%) или после минимальной травмы (36%), но правильный диагноз при первом визите к врачу устанавливается лишь в 43% случаев [42]. Чаще компрессионный перелом на фоне остеопороза манифестирует острой болью в спине. Осложнения остеопорозного перелома тела позвонка включают длительную боль соответственно области перелома и развитие кифотической деформации. Компрессионные переломы на фоне остеопороза могут значительно ухудшать качество жизни пациента и обусловливать ограничение активности, выраженный болевой синдром, бессонницу, депрессии.
Компрессионные переломы на фоне приема глюкокортикостероидов являются наиболее частым проявлением вторичного остеопороза. Более чем у 50% пациентов принимающих стероидные препараты встречаются компрессионные переломы. Риск перелома дозозависим, как правило, возрастает в течение первого месяца гормональной терапии и сохраняется повышенным в течение всего курса [33].
Традиционно, консервативное лечение остеопорозных переломов включало постельный режим, анальгетики и использование корсета. Однако такая терапия не приносила желаемых результатов и, кроме того, приводила к вторичным осложнениям в виде усугубления остеопороза, пневмонии, тромбозу глубоких вен голеней, и эмболии ветвей легочной артерии [50].
Перкутанная вертебропластика зарекомендовала себя как процедура, обусловливающая быстрый регресс болевого синдрома при локализованной боли, ассоциирующейся с уровнем компрессионного перелома у 70 - 95% пациентов [14,46].
Перкутанная вертебропластика - малоинвазивная процедура, обеспечивающая быстрый регресс болевого синдрома и механическое укрепление тела позвонка у большинства пациентов. ПВП является методом выбора в лечении болевого синдрома у пациентов с метастатическим поражением позвоночника, агрессивными вертебральными гемангиомами, компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза.
Литература
1. Abrams HL, Spiro R, Goldstein N. Metastases in carcinoma. Analysis of 1000 autopsied cases // Cancer 1950; 3:74-85.
2. Aebi M. Spinal metastasis in the elderly // Eur Spine J 2003; 12(suppl.2):S202-S213.
3. Alleyne CH, Jr, Rodts GE, Jr, Haid RW. Corpectomy and stabilisation with methylmethacrylate in patients with metastatic disease of the spine: a technical note. // J Spinal Disord 1995; 8(6): 439-443.
4. Barr JD, Barr MS, Lemley TJ,et al. Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilisation // Spine 2000; 25(8): 923-928.
5. Bascoulerque Y., Duquesnel J., Leclercq R., et al Percutaneous injection of methyl methacrylate in the vertebral body for the treatment of various diseases: percutaneous vertebroplasty // Radiology 1988; 169Р:372.
6. Belkoff SM, Mathis JM, Erbe EM, et al. Biomechanical evaluation of a new bone cement for use in vertebroplasty// Spine 2000; 25(9):1061-1064.
7. Boland PJ, Lane JM, Sundaresan N. Metastatic disease of the spine // Clin Orthop 1982; 169:95.
8. Bontoux D, Azais I. Cancer secondaire des os. Clinique et epidemiologie. In: Bontoux D, Alcalay M, eds. Cancer secondaire des Os. Paris: Expansion Scientifique Francaise;1997:19-27.
9. Bostrom MP, Lane JM. Future directions. Augmentation of osteoporotic vertebral bodies // Spine 1997; 22(24suppl):38S-42S.
10. Chiras J, Depriester C, Weill A, et al. Percutaneous vertebroplasty // J Neuroradiol 1997; 24(1):45-59.
11. Cotten A, Boutry N, Cortet B, et al. Percutaneous vertebroplasty: state of the art // Radiographics 1998; 18(2):311-323.
12. Cotten A, Dewatre F, Cortet B, et al. Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methyl methacrulate at clinical follow-up // Radiology 1996; 200(2):525-530.
13. Cotten A, Duquesnoy B. Vertebroplasty: current data and future potential // Rev Rhum Engl ED 1997; 64(11):645-649.
14. Cyteval C, Sarrabere MP, Roux JO, et al. Acute osteoporotic vertebral collapse: open study on percutaneous injection of acrylic surgical cement in 20 patients // Am J Roentgenol 1999; 173(6):1685-1690.
15. Dahl OE, Garvik LJ, Lyberg T. Toxic effects of methyl methacrylate monomer on leukocytes and endothelial cells in vitro // Acta Orthop Scand 1994; 65(2):147-153.
16. Dahlins bone tumors. General aspects and data on 11087 cases. - Fifth edition - Lippincott-Raven; Philadelphia; New-York.1996, P.463.
17. Deramond H., Depriester C., Galibert P., Le Gars D. Percutaneous vertebroplasty with polymethyl methacrylate. Technique, indicatios, and results // Radiol Clin North AM. - 1998; 36:533-546.
18. Fourney DR, Schomer DF, Remi Nader, et al. Percutaneos vertebroplasty and kyphoplasty for painful vertebral body fractures in cancer patients // J Neurosurg (Spine 1) 2003; 98:21-30.
19. Galibert P, Deramond H, Rosat P, et al. [ Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrulic vertebroplasty.] // Neurochirurgie 1987; 33(2):166-168.
20. Gangi A, Kastler BA, Dietemann JL. Percutaneous vertebroplasty guided by a combination of CT and fluoroscopy // AJNR 1994; 15:83-86.
21. Gardon T, Hachulla E, Flipo RM, et al. Percutaneous vertebroplasty with acrylic cement in the treatment of Langerhans cell vertebral histiocytosis // Clin Rheumatol 1994; 13(3):518-521.
22. Jasper LE, Deramond H, Mathis JM, et al. Material properties of various cements for use with vertebroplasty // J Mate Sci Mate Med 2002; 13:1-5.
23. Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, et al. Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures: technical aspects // AJNR 1997; 18(10): 1897-1904.
24. Joshua DE, Gibson G. Epidemiology of plasma cell disorders. In the myeloma - editors Mehta J. and Singhal S., London: Martin Dunitz Ltd. - Vol.332, - P.83-85.
25. Kallmes D, Schweickert P, Marx W, Jensen M. (2002) Vertebroplasty in the mid and upper thoracic spine // AJNR; 23:1117-1120.
26. Kostyik JP, Errico TJ, Gleason TF. Techniques of internal fixation for degenerative conditions of the lumbar spine //Clin Orthop 1986;203:219-231.
27. Lapras C., Mottolese C., Deruty R., et al. [ Percutaneous injection of methylmethacrylate in osteoporosis and severe vertebral osteolysis (Galibert's technic).] // Ann Chir 1989; 43(5):371-376.
28. Laredo JD, Reizine D, Bard M, et al. Vertebral hemangiomas: radiologic evaluation // Radiology 1986; 161(1):183-189.
29. LaredoJD, Assouline E,Gelbert F, et al. Vertebral hemangiomas: fat content as a sign of aggressiveness // Radiology 1990; 177(2):467-472.
30. Leeson MC, Lippitt SB. Thermal aspects of the use of polymethyl methacrylate in large metaphyseal defects in bone. A clinical review and laboratory study // Clin Orthop 1993; 295:239-245.
31. Lewis G. Properties of acrylic bone cement: state-of-the-art review // J Biomed Mater Res 1997; 38(2):155:182.
32. Li S, Chien S, Branemark PI. Heat shock-indused necrosis and apoptosis in osteoblasts // J Orthop Res 1999; 17(6):891-899.
33. Lippuner K. Medical treatment of vertebral osteoporosis // Eur Spine J 2003; 12(suppl.2):S132-S141.
34. Malawer MM, Delandy TF. Treatment of metastatic cancer to bone. In: DeVita VT, Hellmann S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott Co; 1989: 2298-2317.
35. Mathis J.M. Barr J.D. et al Percutaneous vertebroplasty: a developing standard of care for vertebral compression fractures. [ Review.] // AJNR. - 2001; 22:373-381.
36. Mathis JM, Deramond H, Belkoff SM. // Percutaneous vertebroplasty. 2002 Springer-Verlag New-York Inc.
37. Mathis JM, Petri M, Naff N. Percutaneous vertebroplasty treatment of steroid-indused osteoporotic compression fractures // Arthritis Rheum 1998;41(1): 171-175.
38. Mathis JM, Eckel TS, Belkoff SM, et al. Percutaneous vertebroplasty: a therapeutic option for pain associated with vertebral compression fracture // J Back Muskuloskel Rehab 1999; 13(1):11-17.
39. McGraw JK, Gardella J, Barr JD, Mathis JM, et al. Society of Interventional Radiology Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Vertebroplasty // J Vasc Interv Radiol 2003; 14: S311-S315.
40. Mehbod A, Aunodle S, Le Huec JC. Vertebroplasty for osteoporotic spine fracture: prevention and treatment // Eur Spine J 2003; 12 (suppl.2):S155-S162.
41. Padovani B, Kasriel O, Brunner P, et al. Pulmonary embolism caused by acrylic cement: a rare complication of percutaneous vertebroplasty // AJNR 1999; 20(3):375-377.
42. Patel U, Skingle S,Campbell GA, et al. Clinical profile of acute vertebral compression fractures in osteoporosis // Br J Rheumatol 1991; 30(6):418-421.
43. Pilitsis JG, Rengachary SS. The role of vertebroplasty in metastatic spinal disease // Neurosurg Focus 2001; 11(6):1-4.
44. Posner JB. Back pain and epidural spinal cord compression // Med Clin North AM 1987; 71:185-205.
45. Radomisli T.E. Bening tumors of the bony spine.In: Arnold H. Menezes "Principles of Spinal Surgery"Vol.2; 1996.
46. Rapado A. General Management of Vertebral Fractures// Bone 1996; 18 (suppl.3):191S-196S.
47. Ratliff J, Nguyen T, Heiss J. Root and spinal cord compression from methylmethacrylate vertebroplasty // Spine 2001;26(13):Е300-Е302.
48. Rubens R.D. Breast cancer.In: Cancer chemotheraphy Ed.H.M.Pinedo,Amsterdam-Oxford:Experta Medica.- 1980.
49. San Millan RD, Burkhardt K, Jean B, et al. Pathology findings with acrylic implants // Bone 1999; 25(2suppl):85S-90S.
50. Szpalski M., Gunzburg R. // Vertebral osteoporotic compression fractures. LWW 2003.
51. Tatsui H, Onomura T, Morishita S, et al. Survival rates of patients with metastatic spinal cancer after scintigraphic detection of abnormal radioactive accumulation // Spine 1996; 21(18):2143-2148.
52. Tubuana - Hulin M. Incidence, prevalence and distribution of bone metastases // Bone 1991;12(suppl. 1):S9-S10.
53. Vasconcelos C, Gailloud Ph, Beauchamp NJ, et al. Is Percutaneous Vertebroplasty without Pretreatment Venography Safe? Evaluation of 205 Consecutives Procedures // AJNR 2002; 23:913-917.
54. Weill A, Chiras J, Simon JM, et al. Spinal metastases: indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement // Radiology 1996; 199(1):241-247.
| 