Состояние реактивности сосудов головного мозга в до и послеоперационном периодах у больных пожилого и старческого возраста с опухолями головного мозга супратенториальной локализации.

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Д.В.Вакатов, А.В.Горожанин, О.Н.Древаль

  В последнее время с увеличением нейрохирургической активности отмечается рост послеоперационной летальности среди пациентов пожилого и старческого возраста (ПСВ) [4, 7, 16, 19]. По данным литературы она может достигать 9-17%, что значительно превышает летальность у пациентов молодой группы (до 60 лет). Наиболее частыми причинами послеоперационной летальности у пациентов ПСВ являются осложнения сосудистого характера в виде гемодинамической недостаточности мозгового кровообращения [10, 16, 19, 24]. Их можно разделить на две категории: технические ошибки (дефекты хирургии и реанимации) и осложнения, вызванные неадекватной реакцией сосудистой системы пациента в интра- и послеоперационном периоде. Прогнозирование технических осложнений, в основном, зависит от применяемой хирургической техники, анестезиологического обеспечения, интенсивной терапии. Особого внимания заслуживает вторая категория - неадекватная реакция сосудистой системы больного на оперативное вмешательство: геморрагические и ишемические нарушения вне сосудистого бассейна опухоли. Сосудисто-ишемические нарушения встречаются у пациентов ПСВ наиболее часто - до 7% [1, 10, 11, 13, 14, 19, 24, 25]. Подобные осложнения возникают при несоответствии потребностей рО2 головного мозга и состояния цереброваскулярного резерва. Именно возможность возникновения этой категории сосудистых осложнений требует полноценной до- и послеоперационной диагностики.

  Наиболее значимым параметром функциональной оценки мозгового кровотока является реактивность. Реактивность мозговых сосудов - это способность системы мозгового кровообращения противостоять внешним возмущениям и выполнять свою функциональную задачу на фоне этих воздействий [15, 17, 20]. В норме коэффициент реактивности (КР) составляет от 1,20 до 1,35, снижение менее 1,2 - гипореактивность. Значение коэффициента равное 1,00±0,05 соответствует ареактивности.

  Цель исследования.

  Оценить состояние реактивности мозгового кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста с опухолевым поражением головного мозга супратенториальной локализации и определить влияние фармакологической коррекции цереброваскулярной реактивности на результаты хирургического лечения в до- и послеоперационном периоде.

  Материалы и методы.

  Для изучения динамики мозгового кровотока и состояния реактивности мозговых сосудов использован метод транскраниальной доплерографии. Исследование проведено на аппарате Multi-Dop DWL, датчик частотой 2 мГц. В исследование включено 57 больных пожилого и старческого возраста от 60 до 78 лет. Средний возраст составил 68 лет. Для пациентов ПСВ характерна высокая распространенность сопутствующей патологии: гипертонической болезни (ГБ) 2-4 стадии (76%), ишемической болезни сердца с функциональным классом 2-3 (63%), варикозное поражение вен нижних конечностей (36%), сахарного диабета 2 типа (до 23%).

  Контрольная группа состояла из 25 больных ПСВ (11 мужчин и 14 женщин) без признаков опухолевого, травматического и острого сосудистого поражения головного мозга. Средний возраст больных контрольной группы 68,9 лет. Для определения возможности коррекции реактивности в пожилом возрасте, больные ПСВ с опухолевым поражением головного мозга супратенториальной локализации разделены на 2 группы по срокам поступления в стационар. Первую группу составили 20 больных (8 мужчин и 12 женщин), средний возраст которых 67,1 лет. Предоперационная подготовка и послеоперационная терапия больных (дегидратационная, симптоматическая терапия) не включала в себя препараты воздействующие на реактивность. Вторую группу составили 12 больных (6 мужчин и 6 женщин), средний возраст которых 68,2 года. Для коррекции реактивности сосудов головного мозга эти больные получали вазоактивный препарат с метаболической активностью. Актуально была оценка влияния показатели мозгового кровотока не конкретного препарата, а значимость коррекции и нормализации реактивности сосудов головного мозга в предоперационном периоде у пациентов ПСВ.

  Всем больным проводили допплерографическое исследование мозгового кровотока (МК) по стандартной методике с локацией М2 сегмента средней мозговой артерии. Определяли систолическую линейную скорость кровотока (сЛСК), среднюю линейную скорость кровотока (срЛСК), пульсационный индекс (PI). Эти параметры регистрировались в покое и при проведении функциональных тестов. В норме, у здоровых лиц в возрасте от 20 до 60 лет, при проведении ортостатической пробы в начале нагрузки определяется снижение линейных скоростных показателей [18, 19, 20]. Далее к 60 секунде происходит восстановление до исходных значений. А примерно к 90-100 секунде регистрируется некоторое превышение исходного уровня. Что оценивается как ортостатическая устойчивость мозгового кровообращения, позволяющая избежать ишемии головного мозга при нагрузке. Ортостатическая проба выполняется при подъеме головного конца функциональной кровати на 15 градусов. Гиперкапническая проба проводится с максимально продолжительной для данного больного задержкой дыхания на обычном вдохе и регистрацией параметров МК непосредственно перед выдохом [17, 18]. Исследования проводились в предоперационном периоде до начала терапии, после терапии и в послеоперационном периоде на 1- 3 - 5- 7 сутки после операции. Коэффициент реактивности (КР) рассчитывали по формуле [12, 17, 20, 21]:

КР=V₊ / V₀

  V₀ - средняя фоновая ЛСК, V₂ - средняя ЛСК на фоне гиперкапнии.

КРОН=V₊ / V₀

  V₀ - средняя фоновая ЛСК, V₂ - средняя ЛСК на фоне гиперкапнии.

  Расчет коэффициента межполушарной асимметрии проводился по формуле [17]:

срЛСК₁- срЛСК₂
КА = -------------------------------------- х 100%
срЛСК₁

  срЛСК ₁и ₂- средняя линейная скорость кровотока соответствующей стороны

  Полученные результаты заносились протокол ТКДГ и подвергались статистической обработке при помощи программы Exel (2003). Достоверность различий в выборках оценивали по критерию Стьюдента (достоверным считали отличие при р<0,05).

  Результаты.

  В контрольной группе, группах №1 и №2 у пациентов отмечается увеличение фоновых значений сЛСК, срЛСК и PI относительно данных литературы (таб. 1). Средние значения превышают соответствующие параметры как пациентов 40 - 60 лет, так и пациентов старше 60 лет. Исходные значения систолической ЛСК у пациентов ПСВ с опухолевым поражением головного мозга супратенториальной локализации были достоверно выше (84,5±4,7 см/с), по сравнению с контрольной группой (78,2±3,5 см/с). Разница средних значений сЛСК в контрольной группе и группах №1 и №2 статистически достоверна (p<0,05). Значения срЛСК были сопоставимы во всех группах и не отличались достоверной разницей. Достоверной разницы средних значений PI во всех группах не получено (p<0,5). Среднее значение пульсационного индекса в покое находилось в интервале от 1,18 до 1,30.

Таблица №1

  Основные допплерографические показатели мозгового кровотока в средней мозговой артерии (М2).

  Высокие исходные показатели МК (сЛСК и срЛСК) не связаны с характером (гистологией) основного заболевания и локализацией. При проведении функциональных тестов у пациентов с различными локализациями опухоли головного мозга отмечены однотипные изменения параметров МК. Достоверной зависимости состояния реактивности МК и размера опухоли также не отмечено (p<0,1).

Таблица №2

  Исходные параметры мозгового кровотока у лиц ПСВ (*р<0,05, **р<0,5)

  В 96% случаев межполушарная асимметрия ЛСК каротидного бассейна с обеих сторон была незначительной в покое и при ортостатической нагрузке. Коэффициент межполушарной асимметрии во всех трех группах не превышал 5% (в среднем 2,3%).

  Результаты исследования статических параметров ЛСК малоинформативны. Они не отражают полностью возрастные изменения и не дают представления о компенсаторном резерве мозгового кровотока. Для эффективного контроля состояния МК после операции, принципиально важным является информация о динамическом состоянии мозговой гемодинамики и ее реакции в ответ на нагрузку (таб. №3).

Таблица № 3

  Сравнительные данные МК (срЛСК) при проведении ортостатической пробы (см/с).

  По литературным данным, для пациентов 20-40 лет амплитуда срЛСК при проведении оростатической пробы в норме достигает от 15 до 20% [17, 20, 23]. В контрольной группе амплитуда срЛСК находится в интервале от 9 до 14% (в среднем 9,8%). То есть, амплитуда срЛСК у пациентов ПСВ без опухолевого поражения головного мозга снижена исходно. С учетом распространенности атеросклеротического поражения головного мозга, гипертонической болезни 2-3 стадии (до 75%), сахарного диабета (до 21%), данные значения можно принять "норму" для пациентов ПСВ. Подобных сведений в современной литературе нами не найдено. У пациентов групп №1 и №2 (с опухолевым поражением головного мозга супратенториальной локализации) исходная реакция на изменение положения тела отсутствует - амплитуда срЛСК менее 5% (в среднем 2,7%), что говорит о нарушении реактивности мозговых сосудов как по миогенному механизму, так и по нейрогенному [14]. Проведение в предоперационном периоде консервативной терапии, направленной на коррекцию реактивности сосудов, повышает показатель ортостатической устойчивости. Так в группе №1, где пациенты не получали вазоактивные препараты с метаболической активностью, изменения были минимальны и амплитуда ЛСК не превышала 3-4% (исходно 2,7%). У пациентов группы №2, исходно низкие значения амплитуды ЛСК повышаются к 3-му дню терапии на 5-7% и достигают в среднем 12,5% (10 - 17%).

Таблица № 4

  Коэффициент реактивности при проведении гиперкапнического теста (КР) и ортостатической нагрузки (КРОН) в предоперационном периоде у пациентов ПСВ.

  У пациентов контрольной группы коэффициент реактивности находился в пределах гипо- и нормореактивности -1,18 - 1,19. Среднее арифметическое значение исходного КР групп №1 и №2 находится в пределах гипо- и ареактивности (1,02-1,07). Устойчивость сосудистой системы головного мозга пациентов ПСВ к функциональным нагрузкам исходно снижена.

Таблица № 4

  Сравнительная оценка динамики средней ЛСК на стороне патологического образования в раннем послеоперационном периоде (см/с).

  * - p<0,1

  Таблица № 5

  Сравнительная оценка динамики средней ЛСК на стороне противоположной патологическому образованию в раннем послеоперационном периоде (см/с).

  * - p<0,1

Рисунок № 1

  Динамика КР на гиперкапническую нагрузку пациентов ПСВ с опухолевым поражением головного мозга в до- и послеоперационном периодах (на фоне стандартной консервативной терапии).

Рисунок № 2

  Динамика коэффициента реактивности пациентов ПСВ с опухолевым поражением головного мозга в до и послеоперационном периоде (на фоне терапии вазоактивным препаратом с метаболической активностью).

  В первые сутки послеоперационного периода в группах №1 и №2 пациентов ПСВ с опухолями головного мозга выявлены снижение амплитуды срЛСК и КР. Более грубые нарушения отмечены в группе №1: амплитуда колебаний срЛСК к 7-м суткам составляет менее 5%. В группе №2 на фоне 3-х дней приема вазоактивных препаратов с метаболической активностью отмечается стабилизация МК на более низких значениях линейных показателей кровотока, а продолжение терапии позволяет нормализовать реакцию на ортостатическую нагрузку уже к 6-7 суткам послеоперационного периода. Амплитуда срЛСК на фоне ортостатической пробы увеличивается до 16% на стороне опухоли, и до 20% на противоположной.

  Обсуждение результатов. ТКДГ с использованием функциональных проб в настоящее время является неинвазивным, оптимальным методом определения функционального состояния и резерва сосудистой системы головного мозга [1, 2, 5, 6, 12, 1, 20, 22, 23, 25]. У лиц пожилого и старческого возраста результаты транскраниальной допплерографии приобретают особое значение в регистрации не только линейных параметров мозгового кровотока, но и функциональных (КР, индекс вазомоторной реактивности и т.д.). Это особенно актуально в процессе подбора и оценке эффективности корригирующей сосудистой и метаболической терапии в послеоперационном периоде [1, 5. 11, 14, 20, 21].

  С возрастом определяется снижение линейных показателей мозгового кровотока (систолическая ЛСК, средняя ЛСК). Как правило, они на 10-20% ниже соответствующих показателей у лиц моложе 50-60 лет [12, 17, 20, 22]. Повышение линейных параметров МК (сЛСК и срЛСК) в исследуемой группе пациентов пожилого и старческого возраста может быть обусловлено атеросклеротическим стенозом интракраниальных артерий и высокой частотой артериальной гипертензии на фоне сохранного сердечного индекса (распространенность гипертонической болезни 2-4 стадии у лиц ПСВ составляет 70-80%). При проведении пробы на ортостаз у пациентов ПСВ с опухолевым поражением головного мозга супратенториальной локализации определяется снижение амплитуды ЛСК (до 2-5%). Компенсаторное увеличение мозгового кровотока наблюдается значительно позже и в меньшей степени (при относительном постоянстве просвета СМА характеристики линейных параметров МК четко корелируют с объемным кровотоком [6, 17,18]).

  Допплерографическое исследование, проводимое в послеоперационном периоде, позволило выявить более раннюю нормализацию реактивности мозгового кровотока у пациентов группы №2 (предоперационная терапия вазоактивным препаратом с метаболической активностью). У пациентов группы №2 восстановление КР до цифр 1,20 - 1,25 наблюдалось уже к 7 суткам. В группе №1 к 7 суткам сохранялась устойчивая гипореактивность, более выраженная на стороне операции. Нарушение реактивности, в свою очередь, приводит к повышению риска выраженных клинических проявлений сосудисто-ишемических осложнений в раннем послеоперационном периоде [17, 18, 20]. У больных наблюдается нарастание степени двигательных, психический нарушений, снижение уровня сознания, что подтверждается данными компьютерной томографии с визуализацией расширенной зоны отека головного мозга. При сравнении данных коэффициента реактивности при гиперкапнической нагрузке, коэффициента реактивности ортостатической нагрузки и амплитуды колебаний средней ЛСК при ортостатической нагрузке в группах №1 и №2 выявляются сходные изменения, свидетельствующие о нарушении реактивности мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде.

  Выводы:

  1. Для пациентов ПСВ с опухолевым поражением головного мозга на протяжении всего периоперационного периода характерна гипо- и ареактивность сосудов головного мозга.

  2. Применение фармакологической коррекции реактивности сосудов головного мозга в предоперационном периоде позволяет уменьшить частоту сосудистых осложнений и улучшить уровень послеоперационной социальной адаптации.

  Сокращения:

  ПСВ -пожилой и старческий возраста

  сЛСК - систолическая линейная скорость кровотока

  срЛСК - средняя взвешенная линейная скорость кровотока

  PI - пульсационный индекс

  МК - мозговой кровоток

  ТКДГ - транскраниальная доплерография

  Список литературы:

  1. Антонов Г.И. Возможности доплерографического монито-ринга и коррекции церебральных нарушений в раннем послеопераци-онном периоде (клиническое исследование). //Автореф. дисс... к-та мед. наук. - СПб. - 1993. - с. 23

  2. Бархатов Д.Ю. Функциональные возможности кровотока по средним мозговым артериям у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий. //Автореф. дисс. к-та мед. наук.- М. - 1992. - с.26

  3. Беспалов А.Г. Влияние гипоксической гиперкапнии на мозговую гемодинамику и толерантность головного мозга к ишемии. //Автореф. дисс. к-та. мед. наук. - Новосибирск. - 2003. - с.24

  4. Веселкова И.Н., Землянова Е.В., Комаров Ю.М. Медико-демографические особенности процесса старения населения в России //Медицинские и социальные вопросы в геронтологии. Сб. статей Самара - 1997. - с.45

  5. Виноградов О.Н. Мозговая гемодинамика и функциональное состояние головного мозга при церебральной ишемии. //Дисс. к-та.мед.наук. СПб., 1999.

  6. Гайдар Б.В. Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Практическое руководство по транскраниальной доплерографии //СПб - ВМА - 1996 - с.63

  7. Герасименко Н.Ф. Здоровье населения как фактор национальной безопасности России. //Аналитический вестник Федерального Собрания Российской Федерации. - М. - 1997. - с.123

  8. Горожанин А.В. Влияние димефосфона, сермиона, пирацетама на реактивность мозговых сосудов и локальный мозговой кровоток. //Дис. к-та. мед. наук. - Казань. - 1992 - с.135

  9. Данилов В.И., Горожанин А.В. Влияние димефосфона на систему регуляции церебрального кровообращения у больных с опухолями головного мозга. //Вопросы нейрохирургии. - №1.- 1994. - с.23-26

  10. Ермоленко Ф.М., Горбань И.В., Торопов И.С. Факторы риска церебро - васкулярных осложнений в раннем послеоперационном периоде //Акт. вопросы клинической и военной неврологии. - СПб. - 1997.

  11. Локян А.Б. Диагностическое и прогностическое значение вариабельности параметров мозгового кровообращения при церебральной ишемии. //Дис. к-та. мед. наук. - СПб. - 2002. - с.160

  12. Лубнин А.Ю. Диагностика, терапия и профилактика осложнений во время нейрохирургических вмешательств. //Дис. докт. мед. наук. - М. - 2001. - с.172

  13. Михайлюк В.Г. Геморрагические осложнения после удаления глиом головного мозга различной локализации //Автореф. дис. к-та мед. наук. - СПб. -2003. -с.24

  14. Москаленко Ю.Е. Реактивность мозговых сосудов: физиологиче-ские основы, информационная значимость, критерии оценки" //Физиол. журн. СССР. - - 1986. - Т. 72, N. 8. - с. 1027-1038.

  15. Парфенов В.Е. Транскраниальная доплерография в нейрохирургии. //Дис. докт. мед. наук. - СПб. - 1996. -с.295

  16. Пузин С.Н., Гришина Л.Н., Храмов И.С. Инвалидность как геронтологическая проблема. - М. - 2003. - с.12

  17. Свистов Д.В. Новые способы оценки функционального состояния мозгового кровообращения с применением транскраниальной доплерографии. //СПб.- ВМА. - 1998. - с.60

  18. Храпов К.Н., Щеголев А.В. Влияние некоторых методов общей анестезиологии на мозговой кровоток и цереброваскулярную реактивность по данным ТКДГ //Анест. и реаниматология, М. 1998. - №2 - с. 32

  19. DeWitt l., Rosengart A., Teal A. "Transcranial doppler ultrasonography: normal values" //In Babikian V.L., Wechsler L.R, editors: Transcranial Doppler Ultrasonography. - St. Louis: Mosby, 1993. - p. 29-38.

  20. Giller C.A. A bedside test for cerebral autoregulation using transcranial Doppler ultrasound. // Acta Neurochir - 1991. - Vol. 108. - Fasc. 1-2. - р.7-14

  21. Nazzaro J.M. Neuwelt E.A. The role of surgery in the management of supratentorial intermediate and high-grade astrocytomas in adult. //J. Neurosurgery - Vol. 73 - 1990. - р.113-119

  22. Otis S.M., Ringelstein E.B. Transcranial doppler sonography. //Philadelphia, W.B.Sounders Co.- 1992.